Nachweis Geräteeinweisung Mitarbeiter V1

PZ-LIS-20A2

Aktion	Rolle	Datum	Name	Unterschrift
Erstellt	PM / QMV	2023-04-06	Franziska Weis
Geprüft	Stellv. Leitung der Studienzentrale	2023-04-06	Valentina Puntmann
Freigegeben	Leitung der Studienzentrale	2023-04-07	Eike Nagel

Versionshistorie

Version	Gültigkeitsdatum	Autor	Beschreibung der Änderung
01	14/04/2023	FW	Erste Version

Gerät	Hersteller	Typ/Model/Version

Gerätebeauftragte/r	Interne Nr.	Standort

Einweisung durch Hersteller oder durch befugte Person (z. B. Lieferant) oder beauftragte Person (eingewiesen vom Hersteller oder der befugten Person)

Eing ewiesene(r) Name, Vorname	Ein weisende(r) Name, Vorname	*Einweisung am:**	U nterschrift Eingew iesene(r)	U nterschrift Einwe isende(r)
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers.
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers.
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers
	☐ Hersteller ☐ befugte Pers. ☐ beauftragte Pers